氮 离子凝 固术 ( a ors n p las m a c o a g u la t ion , A p C )为 一种新的非接触性 电凝 固技术 , 19 91 年首次【` 〕应 用 于 消化 系疾病 的 内镜治 疗 . 欧 美 国家有关 学者经 多年 的 临床 实践 , 在治 疗消化道 出血 、 早期癌 肿、 良恶 性狭窄、 息肉、 血 管崎形 、 B alr et 比食管、 糜烂 出血性 胃炎等方 面 积 累了一定的 经验 . 作者等首 先 将该技 术 引入我 国 , 初步临床应用 结果 证 实其使用 方便 , 疗 效明 显 且安 全 性好 . 现 简要综合介绍 如下 .

1 内镜氮离子凝固术的原理及方法 

1.1 原理 A P C 装置 由一 个 高频 电 能发 生 器 , 一 个 氮气源及探 头 ( 内径 1 . 5 ~ , 外径 2 . 0 ~ ) , 一根远端 陶瓷管口 内装有钨 丝 电极的 可屈 式 纤 维 eT f lo n 管组 成, 此管可 以通过 内镜的钳 道 . 氮气通过 离子 化传 导 由钨丝 电极产生的 高频 电能 , 继 而 能量 被传 导至组 织 而产生凝 固效 应 . 由 于氮气 流是散发的 , 因 而 可 产生 轴向及侧 向的电 流传 导z[] .

氮气在 A P C 探 头 远 端 电极与组 织 之 间 的 电场 中 产生离子化 , 此过程依赖 于电场 强 度的大小 , 即不 低于 500 v/ ~ . 氮 气 离子束可 以 自动 导向未治 疗 的组 织 表面 , 而不 一 定沿 着氢气 流原来的方 向 , 因为产生 离子 化的方 向上 电阻 最小 . 一旦 由于局部组 织 干 燥导致 该 区域电 阻增加 , 氮离子束即转 向电 队较低的不 千 燥区域 发挥作用 , 直至所 治 疗 的 区 域干 燥为止 . 因此 , 川犯 特 征性 的优点是凝血 区 与干燥 区 具有 同样的恒定 的深度 . 1 . 2 操作方法 术前首先 打 开 氮 离子 凝 固器 的氮 气 钢瓶 阀 门 , 注 满 氮 气 . 一 般 氮 气 流 量 在 I L l/ n ln 一 4 L/ m in , 电场 强 度近 so o v/ n m l 峰值 , 表面 热凝深 度 在2 ~ 一 3 ~ 闭 . 氮气 流量设置 为2 . 4 L / m in . 功率设定为 4 o w 一 s o w [“ ] , 导管直径 2 . 3 ~ , 长 度分 别 为 2 . 2 m 和 3 . 2 m , 适合 胃肠 内镜使用 . 导管连接德 国产 E R B E IC C 20 0 型 高频 电 凝 器 , 常用 电 凝 指 数 为 6A O (专 为氮离子凝 固术配设 ) . 体外预 试验 可将 洒 水肥皂 放置在垫 板上 , 脚踏 开 关珠 兰 色标 记 的 电 凝板 , 每 次 1 5 一 3 5 , 内镜 直视 下 导 管前端 产生 短暂的 可 见 性 蓝 红 色火光 , 同 时 出现少量无 味烟 雾 .

操作 时在 电子 内镜和 电子 肠 镜直视 下 , 先近镜观 察病 灶 , 然后 经 内镜钳道插入氮 离子 凝 固器导管 , 导管 伸 出 内镜 头 端 , 直至病 灶上 方 约 0 . 3 。 m 一 0 . s cm 处 , 以 每次 15 一 3 5 的 时 间施以 氮 离子 凝固治 疗 . 氢 离子凝 固 治疗后 , 病 灶表面 泛 白 、 泛黄甚至 出现 黝 黑样变 . 氮 离 子凝 固治 疗 次数视病 灶 大小 、 质 地情况 自行决 定 , 一般 以 内镜下 整个 病 灶灼 除为 止 . 氮 离子 凝 固治 疗 时 , 病 灶周 边粘膜初 始 发生肿 胀 , 继 而 因蒸 发而 发 生 固缩 和 塌 陷现 象. 操作 过程 中应 抽吸腔 内烟 雾, 以 免 影 响视 野和 治 疗 的进行。

2 内镜盆离子凝固术的临床应用现状 

2 . 1 适应证和禁忌证

2 . 1 . 1 适应证 ①食 管疾病 , 包括卫绝r r e t 仆食管、 晚期 食管癌恶性狭窄、 食 管内支 架 置入后 网 眼 和 支架上 下 端再 狭窄等 . ② 胃肠道 出血 , 包括 消化性 溃疡 出血、 血 管畸形 、 癌 性溃烂 出血等 . ③ 胃肠道息 肉 , 尤其适合 于 扁平 、 广基 且 直径 ( 1 . 5 。m 的 息 肉. ④ 胃肠 道早期 肿 瘤 , 尤其是小 灶 性 早期 及无 法 手术切 除者作姑息性治 疗 . ⑤其他适应证 包括 n eul afo y 氏 溃疡 、 扰状 胃炎等.

2 . 1 . 2 禁忌证 ①大 出血伴 有休克 , 或 消化 道积 满血 液影 响视野 时 . ②食管及 (或 ) 胃底静脉 出血 、 M al o yr - Wie s S 综合征引起的 广 泛 出血 . ③合并急性 或慢性 心 肌缺血 、 严重 心 律失常、 严重肺部 疾病 、 出血性 疾病 、 其 他严重 的全身性 疾病及不 合作者 .

2 . 2 临床应用现状 

2 . 2 . 1 B ar er t , S 食 管 一 般 认 为 B a er ’t S 食 管 ( aB er t e so p ha gu s , BE ) 的 定 义 为 远端 食管 的复层 鳞 状上 皮被单层 柱状上 皮 替代 , 具有进一 步发展 成 恶 性 肿瘤 的 可能’[] , 因此具 有不 典 型增 生及早期 癌 变 的 患 者需接 受 治 疗 . B E 的 局 部 治 疗 方 法 包括 粘 膜切 除 ( E M R ) 、 光动 力 治 疗 ( P D I , ) 、 激 光 治 疗 甚至手术切 除 . 但 BE 病 变范 围常常较为 广泛 , 临 床治 疗 颇为 困难。

应 用 z 5 [ ] 尸 治 疗 B e r r e t t a , S 食 管 , 术后 随访 6 mo 一 1 8 mo (平均 g mo ) , 3 0 例 中 2 7 例 ( 9 0 % ) 经 组 织 学检 查 发 现 柱 状 上 皮 已 被 鳞 状 上 皮 所 取 代 . G r ad e 。 t a z [ 6 ]治 疗 9 例 B a r e t 、 s食管 , 方法 为 ” e 加质 子泵抑制 剂 兰 索拉吐 , 7 例 ( 7 . 8 % ) 经组 织 学检 查 发 现鳞状上皮 再 生 , 2 例 ( 2 . 2 % ) 为 新 生鳞 状 上 皮 下 可 见残 留的上 皮化 生 . 治 疗 中无 并发症 . M ay 。 t 。 1 7〕报 道使 用 A P C 加 兰 索拉 吐 治 疗 3 例 组 织 学证 实 的 aB r et 化 食 管基础 上 发生 的 食 管粘 膜癌 , 癌 灶 平 均 直 径为 4 ~ , 经23 mo 一 25 mo (平 均 24 . 3 mo 士 1 . l orn ) 随访 , 其 中 2 例 完全 由鳞状上 皮代替 了 柱状上 皮 ; 另 1 例 部分鳞 状上 皮再 生 , 出现癌肿再 发 , 使用 P D I 、 治 疗 . 2 . 2 . 2 恶性肿瘤 A P C 首 先 应 用 于上 消化 道肿 瘤 引 起管腔梗 阻 的姑 息 性 治 疗 , Wha ab 。 t al 川 报 道对 32 例 癌 肿 患者使用 Al 〕 C 合 用 单极凝 固术 . 15 例 食管癌 患者 , 先使 用 S va ayr 探 条扩 张 缩 窄的 食 管, 肿 瘤 最长 I O cm ,食管狭 窄最窄处 为 0 . 2 c m . A P C 治 疗 后 , 其 中 3 例 患 者 的 梗 队 解 除 , 5 例 患 者 生 存 期 延 长 至 术 后 14 mo , 生 活质量 明显 改善 ;3 例 放 置 支 架 的 患 者 因肿 瘤向 支架外生长或 肿 瘤使支 架发生移 位 , 均 经 A P C 治 疗 支架再通或复位 , 恢复 了正 常通 道 . 另 10 例 胃癌 患 者 , 肿 瘤 最大为 5 mr X 5 cm x 3 cm , 8 例 成 功地 进行 了 川户C 有效 的姑 息性治 疗 . 7 例 晚期 肠 癌梗 阻 患者在此 术后 也恢复 了 正 常通道. 因 此 , 当 消化 道恶性 肿 瘤 后 期 , 患者的 临床情况较差或 不 能进行外科手 术切除 , 或 肿瘤 范 围较 大及 广 泛 转 移 时 , A P C 术 可 望 缩 小 肿 瘤 , 缓解梗阻 , 恢 复正 常的 消 化道通 道 , 从 而 减轻 患者 痛 苦 ,提 高生 活质量 . 因此 A P C 为癌 肿姑 息 疗 法的 一 种 方 法 .

2 . 2 . 3 息肉及腺瘤 胃肠 道 息肉及腺 瘤具 有潜 在恶 变的可 能 , 内镜检查发现时应 予切除 . 胃、 十 二指 肠 及 结 肠 较小 的息肉或腺瘤 ( < 1 Cm )可 直接用 A P C 治 疗 . 较大的 带蒂及广基息 肉和腺瘤 , 可先 用 圈套器切 除 , 残 留组织 用 A P C 治 疗 , 可根 除病 灶 和 有效 止血 , 降低复 发率 . w ha ab 。 t al 2[] 对 28 例 位于不 同部位的腺瘤 , 均 分别 经圈套器切 除 , 6 mo 内进行 了 1一 5 次 的 A P C 治 疗 , 治 疗部位 出现正常粘膜 , 随访 3 mo 一 18 mo , 未见复 发 . 另外 , z l a t a n ic 。 t a z [8 〕报道 7 2 例 7 7 处较 大广基结 肠腺瘤 ( > Z cm ) , 首先 行圈套器分叶切除 , 而 后 将 患者 随机分为 三组 : 第一 组 10 例 见残 留腺瘤 组 织 ; 第二 组 32 例 未见残 留腺瘤组 织 , 两 组 均 未使 用 A l 〕 C 治 疗 ; 第 三组 30 例 行 A P C 治 疗 . 6 mo 后 随访 复查 结果 提 示 : 腺瘤 复发率第一 组 1 0 % ( 1 0 / 1 0 ) , 第二组 46 % ( 1 7/ 3 2 ) , A P C 组 5 0 % ( 15 / 3 0 ) . 因此 , 应 用 A P C 治 疗较大 的 带蒂及广基息肉和 腺瘤 时 , 最好 多次治 疗及复查 , 可 望进一步降低复发率。

2 . 2 . 4 消化道出血 ①消化性 溃疡 出血 : 消化性 溃疡 出血 常较严 重 甚至危及 生命 . 经 内镜 治 疗 的方 法 包括 注射治 疗 、 多极电凝、 热探头 ( 1丑〕 ) 电凝、 激光 凝 固和金 属 夹治 疗 等 , A P C 术 则为 国 内近年 来开始 应 用 的一种 新 的 内镜治 疗方法 . e i卯ll e t t a 。 t 。 z 〔9 ] 比较了 热探头与 Al 〕 C 治 疗 , 两 种 方 法首 次止 血 成功 率均 为 95 % , 出血 复发 率、 30 d死 亡 率及急症手 术 率均相似 . 但 A PC 治 疗比 热 探 头 凝 固 时 ’alJ 短 ( 6 0 5 士 1 9 5 vs 1 15 5 士 2 85 , 尸 < 0 . 0 5 ) , 操作相关并发症发 生率低 . 作 者等的研 究 也证 实 A P C 术 因其为 非接触性 , 治 疗 中不会发生热探 头或 电极 的 组 织 粘 连 现 象. 图 1 为横 结 肠糜 烂 出血 A P C 止血 治 疗 . ②血 管崎形 出血 : 用 于 治 疗 因血管崎 形所 致的反复或持 续性 消化 道 出血 , 但 内镜只 能治 疗 一定 的血 管异常区域 . w ha ab 。 t al 川成 功根 除 了 5 例 分别 位 于结 肠 、 胃窦、 十二指 肠 的血 管崎形和 6 例 胃窦 多发性血 管崎形 , 平 均治 疗 1 一 3 次 . 其 中, 1 例 经 5 次 治 疗仍 持续 出血 , 后 改 用 单极 电 凝 治 疗 , 增 加 凝 固深 度 , 消 除 了崎形 血 管. 随访 3 mo 一 14 mo , 无再 发 出血 . K 一u 哪 。 t 。 z [` o ]报道 的 l 例 5 5 岁上 消化 道 出血 患者, 内镜检查发现 胃窦血 管多发 畸形 出血 , 经 AP C 治愈, 随诊6 mo 未复发 . ③放射性 直 肠 乙 状 结 肠 炎 出血 : 直 肠 乙 状 结 肠 炎 是 盆腔 放 射 治 疗 的并发 症 , 出血 率为 6 % 一 8 % , 药物 治 疗常无 效 , 外科手 术又有较 多并发症 和 较高死 亡率. ilS v a 。 t al 1[ ` ]报道使用 AP c 治 疗较大 范 围 出血 . 18 例 直肠 乙 状结 肠 炎伴 明 显 贫血 患者, 10 例 用 药后 仍 然持 续 出血 , 改 用 A P C 治 疗 , 平均 每例 治 疗 2 . 9 次 , 直肠 出血 明 显减轻 , 血 红蛋 白 水 平 均增加 , 未见 严重 的并发症 . ④ 内镜 大息肉电凝切除后 出血治 疗 : 胃肠 大息肉 , 尤其是广基或 粗 蒂性 息肉 , 内镜 电凝 切 除 时切缘发生渗血或 涌血情况 时有发 生 , 此 时导入 A P C 治 疗 可有效封 堵 出血 灶 , 提 高临床安 全性 . 吴云 林等有效治 疗 10 例 , Way e 报道治 疗此 种情况共 42 例 均取得较好疗 效. 图 2 为 乙 状 结肠 蒂性 大 息 肉金属夹 结扎后 电凝切 除 , 遗 留残端 过 长 ; 图 3 为 A l 〕 C 治 疗过 长 残端 .

2 . 2 . 5 eZ kn e f S 憩室 是老 年吞咽 困难的常见原因之 一 , 以往用 外科手术 和 (或 ) 耳 鼻喉 科治 疗 效 果不 佳, M u ld e r [` 2 ]使用 ” e 治 疗 12 5 例 患者 , 放置 鼻胃管后 , 用 AP c 术分 开 Z e n k e r’ s 憩 室桥 ; w ha ab 。 t al 2[] 使用 A P C 合并单极 电活检钳分开憩 室桥 , 治 疗过 程 中均预 防性使用 抗 生素治 疗 , 临 床症状均 明 显 改善 .

2 . 2 . 6 庆状 胃炎 疵状 胃炎是 以 局 部隆起性病 变为 特征的一种 特殊类型 的慢性 胃炎 , 传 统 的治 疗为药物 或微波治 疗 . 吴 云 林等使 用 A P C 治 疗部分 患者经杭 溃疡 及杭 炎治 疗无效 的成熟型 抚 状 胃炎 , 消除病灶疗 效显 著。

3 内镜益离子凝固术的并发症及其处理

3 . 1 穿孔 为 朋C 主要并发症 . w ah a b 。t a z [ 2 ] 统计 12 5 例 A P C 治 疗 消化 道疾 病 患 者 , 治 疗 中穿孔 6 例 ( 4% ) , 其 中 1 例 行外科 手术缝合 , 5 例 保 守治 疗后 好 转. 究其 原 因 , 作者认 为 肠 壁 较薄 的组 织 (如 乙 状 结 肠 )容 易发生穿孔 ; 另 外操作 不 得 当 , 如 内镜注 气过 多和吸气较 少 , 引起疼痛 性肠 型扩 张 也 易导 致 穿孔 t ` 3 1 . rG u n d 。 t a l[ ’ 〕报道 穿孔 发生率为 0 . 3 1 % . 大部分 患者 可保守治 疗 , 并使 用 杭 生 素 , 如无 效 则采取外科措施 . 因此 A P C 应 用 于 结 直肠 疾病 治 疗应 限定功 率和 时 间 , 减 少穿孔 发生。

3 . 2 胃肠胀气 较为 常见 2[] , 这是 由 于 内镜 注 气过 多以 及 A l 〕 C 术产生的 气体所 致 , 少数患者可 产生粘膜 下 气肿 .

3 . 3 局 部炎 性 肉芽肿形 成 较 为 少 见 . cS hm ec k - iL n d e n au 。 t al 使用 A P C 6 次 治 疗 1 例 胃窦 血管扩 张 症 , 6 mo 一 s mo 内镜检查发现原 治 疗部位 出现 大块质 地 柔软的息 肉样物 , 组 织 学检查证实为 炎性 肉芽肿 . 3 . 4 其他 治 疗食 管疾 病 时可发 生吞咽 痛 、 咽 下 困 难 、 食管狭窄、 食 管 出血、 胸 骨后 疼 痛及发热 等 . 曾报 道 1 例 85 岁女性患 者 , 乙 状结 肠 癌姑 息性 A l 〕 C 治 疗 时 , 发生肠 内气体爆炸 , 内镜被挤 出肛 门 , 但 未发 生 穿 孔及腹膜 炎 , 原 因为 肠 梗 阻 使 用 磷 酸 苏打 灌肠 , A P C 治 疗 术 中产生 大量 Cq 引起 . 吴 云 林等在 40 例 胃肠 扁 平及广基 息 肉治 疗 中 , 5 例 患者 ( 12 . 5 % ) 术 中及术 后 出现 A l〕 C 治 疗部位疼痛 , 数 小 时至 数天后 缓 解 , 未 发生 明 显其 他并发症。